-Dereceleri-Nedir.-1770367742.jpg)
-1770150776.jpg)
Prof. Dr. Ali Avanoğlu
40 YILLIK DENEYİM
3000'e yakın hipospadias ameliyatı deneyimiyle çocuk ürolojisinin duayen ismi.
Doğumsal Ürolojik Anomaliler
Çocuklarda doğumsal ürolojik anomaliler, böbrek, üreter ve mesanenin yapısal gelişimini etkileyen ve büyük çoğunluğu anne karnında ultrason ile fark edilebilen durumlar bütünüdür. Vezikoüreteral reflü (VUR), antenatal hidronefroz ve üreteropelvik bileşke darlığı bu grubun en sık görülen üyeleridir. Ortak noktaları şudur: erken tanı konulmadığında böbrekte kalıcı hasar oluşabilir; ancak doğru takip ve zamanında müdahale ile çocuklar tamamen sağlıklı bir yaşama kavuşabilir.
Bu rehberde her üç durumu; tanım, neden, tanı yöntemleri ve tedavi seçenekleri açısından bilimsel ve anlaşılır bir dille ele alıyoruz.
| %0,5–1,5 Bebeklerde antenatal hidronefroz görülme sıklığı; tüm doğumsal anomalilerin yaklaşık yarısını oluşturur |
%60 Hidronefrozun en sık nedeni olan üreteropelvik bileşke darlığının tüm hidronefroz vakalarındaki payı |
%1–3 Çocukluk çağında vezikoüreteral reflü (VUR) görülme sıklığı; tekrarlayan İYE'de bu oran %30–50'ye çıkar |
İzmir’de çocuk ürolojisinde fark yaratan bir ekip yaklaşımı.
Çocuk ürolojisinin duayen ismi; doğumsal anomalilerde tanı ve cerrahi tedavide geniş deneyim. |
Çocuk ve yetişkin ürolojisinde çift uzmanlık ile VUR ve hidronefroz tedavisinde kapsamlı yaklaşım. |
Doğumsal ürolojik anomaliler, böbrek, üreter, mesane veya üretranın yapısal olarak farklı geliştiği durumlardır. Bebek anne karnındayken üriner sistemin gelişimi sırasında oluşan bu farklılıklar, doğum öncesi ultrasonografi sayesinde artık çok erken bir dönemde fark edilebilmektedir. Tüm doğumsal anomaliler arasında en sık karşılaşılan grup olma özelliğini taşırlar.
Bu anomaliler her zaman belirti vermez. Büyük çoğunluğu hafif seyirli olup zamanla kendiliğinden düzelir. Ancak bir bölümünde idrar akışı bozulur, böbrekte baskı oluşur ve tedavisiz kalındığında böbrek dokusu kalıcı olarak hasar görür. İşte bu nedenle doğumsal ürolojik anomalilerin ayırt edici özelliği erken tanı ve bireyselleştirilmiş takip planıdır.
Antenatal hidronefroz, bebek anne karnındayken ultrasonografi ile saptanan böbrek pelvisinin (idrarın toplandığı iç bölüm) genişlemesidir. Gebeliklerin yaklaşık %0,5–1,5'inde görülür ve tüm doğumsal anomalilerin yarısına yakınını oluşturur. Erkek bebeklerde kız bebeklere oranla iki kat daha sık karşılaşılır.
Her böbrek genişlemesi patolojik değildir. Vakaların %50–70'i doğum sonrası dönemde herhangi bir müdahale gerekmeksizin kendiliğinden düzelir. Ancak kalıcı tıkanıklık yaratan durumlarda, yani patolojik hidronefrozda böbrek fonksiyonu zamanla azalabilir. Bu nedenle antenatal hidronefroz saptanan tüm bebeklerin doğum sonrası değerlendirme planı ile izlenmesi gerekir.
Böbrek ön-arka çapı (APD) ölçümü en temel değerlendirme aracıdır. İkinci trimesterde 4 mm, üçüncü trimesterde 7 mm altındaki değerler genellikle geçici ve fizyolojik kabul edilir. Bu sınırın üzerindeki değerler, hidronefroz derecesine göre doğum sonrası takip protokolüne alınır. Hidronefroz, SFU evrelemesi ya da Önen evrelemesi gibi sistemlerle 1'den 4'e kadar derecelendirilerek takip planı oluşturulur.
▶ İzleyin: Antenatal Hidronefroz Nedir? – Prof. Dr. Ali Avanoğlu
Bu videoda anne karnında böbrek genişlemesinin ne anlama geldiği, hangi durumların normal sayıldığı ve doğum sonrası izlem planı anlatılmaktadır.
Böbrek genişlemesinin altında pek çok farklı neden yatabilir. Nedenleri anlamak, doğru tedavi yolunu belirlemek açısından kritik öneme sahiptir. En yaygın sınıflandırma tıkanıklığa bağlı (obstrüktif) ve tıkanıklığa bağlı olmayan (non-obstrüktif) nedenler şeklindedir.
En sık karşılaşılan obstrüktif neden, böbrek pelvisi ile üreterin birleştiği noktadaki darlıktır; buna üreteropelvik bileşke darlığı (UPD) adı verilir ve tek taraflı hidronefrozların yaklaşık %50–60'ından sorumludur. Üreterin mesaneye bağlandığı noktadaki darlık (üreterovezikal bileşke darlığı) ve posterior üretral valv (erkek bebeklerde mesane çıkışındaki kapak oluşumu) diğer obstrüktif nedenler arasındadır. Posterior üretral valv, her iki böbreği birden etkileyen ve acil müdahale gerektiren nadir ancak ciddi bir tablodur.
Vezikoüreteral reflü (VUR), idrarın böbreklere geri kaçması yoluyla böbrek genişlemesine yol açabilen önemli bir non-obstrüktif nedendir. Tüm hidronefroz vakalarının yaklaşık %20'sinden sorumludur. Bunların yanı sıra geçici fizyolojik hidronefroz, çift toplayıcı sistem anomalileri ve üreterosel de bu grupta yer alır.
| “Hidronefrozun en sık nedeni üreteropelvik bileşke darlığıdır. Ancak her hidronefroz vakasında altta yatan nedenin doğru belirlenmesi, gereksiz müdahaleden kaçınmak ve gerekli müdahaleyi zamanında yapmak açısından hayati önem taşır.” — Prof. Dr. Ali Avanoğlu & Doç. Dr. Yaşar Issı, Avanoğlu & Issı Çocuk Ürolojisi |
▶ İzleyin: Hidronefroz Nedenleri Nelerdir? – Prof. Dr. Ali Avanoğlu
Bu videoda böbrek genişlemesine yol açan tüm nedenler, obstrüktif ve non-obstrüktif ayrımı ve doğru tanı için gerekli tetkikler anlatılmaktadır.
Üreteropelvik bileşke darlığı (UPD), böbrek pelvisi ile üreterin birleştiği noktada idrar akışının yavaşladığı veya engellendiği doğumsal bir durumdur. Bu tıkanma sonucunda böbrekte idrar birikir, böbrek pelvisinde basınç artar ve zamanla böbrek dokusu incelmeye başlar. Hidronefrozun tek başına en sık nedeni olan UPD, çoğunlukla anne karnında rutin ultrasonografi ile saptanır.
En sık görülen intrensek (yapısal) neden, üreteropelvik bileşkedeki 1–2 cm'lik segmentin kas tabakasının yerini fibrotik dokuya bırakmasıdır. Bu segmentte peristaltik dalgalar oluşamaz ve idrar böbrekteki baskıyla ileriye itilemez. Ekstrensek nedenlerin en sık görüleni ise böbreğin alt polüne giden aberan (aksesuar) renal damarlardır; bu damarlar üreterin üzerinden geçerek onu baskı altına alır.
Böbrek ultrasonografisi ilk ve en temel tanı adımıdır. Doğumdan sonra ilk hafta içinde yapılan ultrason ile hidronefroz derecesi belirlenir; 6. haftada MAG-3 böbrek sintigrafisi ile böbrek fonksiyonu ve idrar akış hızı değerlendirilir. Bölünmüş böbrek fonksiyonunun %40'ın altına inmesi ya da izlemde fonksiyon kaybının sürmesi cerrahi tartışmasını gündeme getirir. Bazı olgularda işeme sistoüretrografisi (VCUG) ile eşlik eden VUR olup olmadığı araştırılır.
Üreteropelvik bileşke darlığında tedavi kararı, böbrek fonksiyonu, hidronefroz derecesi ve semptom varlığına göre belirlenir. Antenatal dönemde saptanan asemptomatik, düşük dereceli darlıkların büyük bölümü konservatif izlemle takip edilir ve çoğu kendiliğinden düzelir.
Böbrek fonksiyonunun %40'ın üzerinde kaldığı, hidronefrozun ilerleme göstermediği ve enfeksiyon atağı yaşanmadığı vakalarda düzenli ultrason ve sintigrafi ile izlem tercih edilir. Bu dönemde koruyucu antibiyotik tedavisi uygulanabilir. Aile, idrar yolu enfeksiyonu belirtileri konusunda bilgilendirilir ve herhangi bir bulgu geliştiğinde acil değerlendirmeye yönlendirilir.
Cerrahi endikasyon oluştuğunda altın standart tedavi piyeloplastidir. Bu ameliyatta darlık bölgesi çıkartılır; böbrek pelvisi ile üreter arasında geniş ve işlevsel bir bağlantı yeniden oluşturulur. Günümüzde çocuklarda açık, laparoskopik ve robotik yöntemlerle uygulanabilen piyeloplastinin başarı oranı deneyimli ellerde oldukça yüksektir. Ameliyat sonrasında idrar akışı normale döner ve böbrek fonksiyonunun korunması ya da kısmen geri kazanılması sağlanabilir.
| Durum | Açıklama | Önerilen Yaklaşım |
| Düşük dereceli, asemptomatik | Böbrek fonksiyonu normal, hidronefroz sabit | Ultrason + sintigrafi ile izlem |
| Orta derece, semptom yok | Hafif fonksiyon kaybı, hidronefroz artış eğilimi yok | Yakın takip, gerekirse sintigrafi tekrarı |
| İlerleyici hidronefroz | APD artışı, semptom başlangıcı | Cerrrahi değerlendirme |
| Fonksiyon kaybı (%40 altı) | Bölünmüş fonksiyon kritik sınırın altında | Piyeloplasti endikasyonu |
| Ağrı, taş veya enfeksiyon | Semptomatik UPD | Hemen cerrahi |
Normal şartlarda idrar böbreklerden üreterler aracılığıyla mesaneye tek yönlü akar. Vezikoüreteral reflü (VUR) olan çocuklarda ise mesane ile üreter arasındaki kapakçık mekanizması tam gelişmemiştir. Mesane dolduğunda ya da işeme sırasında idrar geriye, böbreklere doğru kaçar. İşeme tamamlandıktan sonra bu geri kaçan idrar tekrar mesaneye dolar; bu nedenle VUR'lu çocuklarda mesane hiçbir zaman tam olarak boşalmaz.
VUR kendi başına bir hastalık olmaktan çok, böbrekleri enfeksiyona açık hale getiren önemli bir risk faktörüdür. Mesanede sınırlı kalması gereken bakteriler reflü aracılığıyla böbreklere ulaştığında her enfeksiyon böbrek dokusunda iyileşmeyen izler, yani skar dokusu bırakabilir. Tekrarlayan her böbrek enfeksiyonu bu hasarı büyütür.
▶ İzleyin: Vezikoüreteral Reflü (Böbrek Reflüsü) Nedir? – Doç. Dr. Yaşar Issı
Bu videoda böbrek reflüsünün tanımı, mesane-böbrek anatomisi, neden oluştuğu ve ailelerin bilmesi gereken temel bilgiler ele alınmaktadır.
Vezikoüreteral reflü, idrarın böbreğe ne kadar geri kaçtığına bağlı olarak uluslararası sınıflandırmaya göre 1'den 5'e kadar derecelendirilir. Bu evreleme hem tedavi kararı hem de prognoz açısından en temel belirleyicidir.
| Evre | Açıklama | Kendiliğinden Düzelme |
| I | İdrar yalnızca üretere kadar geri kaçar, böbreğe ulaşmaz | Çok yüksek (>%80) |
| II | İdrar böbrek pelvisi ve kalikslerine ulaşır, genişleme yok | Yüksek (%70–80) |
| III | Üreterde hafif genişleme ve böbrek pelvisinde orta düzey dolum | Orta (%50–60) |
| IV | Üreterde belirgin genişleme, böbrek pelvisinde orta-ağır dilatasyon | Düşük (%25–40) |
| V | Ağır genişleme; böbrek yapısı bozulmuş, üreter kıvrımlı | Çok düşük (<%10) |
Evre arttıkça böbrek hasarı riski ve cerrahi gereksinim olasılığı belirgin biçimde yükselir. Ancak evreleme tek başına yeterli değildir; çocuğun yaşı, enfeksiyon sıklığı ve böbrek fonksiyonu da değerlendirmeye mutlaka dahil edilmelidir.
Ultrasonografi ilk başvurulan görüntüleme yöntemidir; böbrekteki genişlemeyi gösterir, ancak reflünün varlığını veya derecesini saptayamaz. Kesin tanı için farklı tetkiklere ihtiyaç vardır.
VCUG, reflünün hem varlığını hem ciddiyetini belirleyen en güvenilir yöntemdir. İnce bir kateter yardımıyla mesaneye kontrast madde verilir; işeme sırasında idrarın böbreklere geri kaçıp kaçmadığı görüntülenir. Modern pediatrik uygulamalarda bu işlem, çocuk dostu yaklaşımlarla güvenli biçimde gerçekleştirilmektedir. Reflünün derecesini bilmeden yapılan herhangi bir tedavi planı eksik ya da hatalı olacaktır.
DMSA böbrek sintigrafisi, böbreklerdeki skar dokusunu ve fonksiyonel kapasiteyi değerlendirmek için kullanılır. VUR tanısından sonra böbrekte hasar olup olmadığını anlamak ve tedavinin etkinliğini izlemek amacıyla uygulanır. Her VUR vakasında gerekmeyebilir; endikasyonu çocuk üroloğu tarafından belirlenir.
Vezikoüreteral reflü tedavisinde tek bir şablon yoktur. Karar; reflünün derecesine, çocuğun yaşına, enfeksiyon geçmişine ve böbrek fonksiyon durumuna göre kişiselleştirilir. Üç temel yaklaşım söz konusudur: izlem (bekle ve gör), medikal tedavi (antibiyotik profilaksisi) ve cerrahi.
Düşük dereceli VUR vakalarında (Evre I–III) çocuğun büyümesiyle birlikte kapakçık mekanizmasının olgunlaşması beklenir. Bu süreçte tekrarlayan enfeksiyonları önlemek amacıyla düşük doz koruyucu antibiyotik tedavisi uygulanabilir. Yaklaşık her 12–18 ayda bir kontrol görüntülemesi ile reflünün seyri izlenir.
Günümüzde endoskopik yöntemlerle hiçbir kesi yapmadan, idrar kanalına ince bir aletle girilerek üreter ağzına dolgu maddesi enjekte edilebilmektedir. Bu işlem kapakçık mekanizmasını güçlendirerek reflüyü ortadan kaldırmayı amaçlar. Kısa işlem süresi ve düşük komplikasyon oranıyla özellikle orta derece VUR vakalarında sıklıkla tercih edilmektedir.
Yüksek dereceli reflülerde veya kapalı yöntemin uygun olmadığı durumlarda açık ya da laparoskopik cerrahi uygulanır. Üreter-mesane bileşkesini yeniden şekillendiren bu operasyonun başarı oranı deneyimli ellerde oldukça yüksektir. Başarılı bir cerrahi sonrasında reflünün kalıcı olarak düzeldiği görülmektedir.
▶ İzleyin: Tüm VUR Hastalarını Ameliyat Edelim mi? – Doç. Dr. Yaşar Issı
Bu videoda VUR'da cerrahi kararının nasıl verildiği, hangi hastaların ameliyat gerektirdiği ve hangi vakalarda izlemin yeterli olduğu detaylı biçimde ele alınmaktadır.
▶ İzleyin: Vezikoüreteral Reflüks – Kapsamlı Anlatım – Prof. Dr. Ali Avanoğlu
Bu videoda VUR'un fizyopatolojisi, evreleme sistemi, tanı ve tüm tedavi seçenekleri kapsamlı biçimde anlatılmaktadır.
Doğumsal ürolojik anomalilerin önemli bir bölümü doğum öncesinde ya da doğumdan hemen sonra fark edilir. Ancak bir kısmı yıllarca belirti vermeden sessiz seyreder ve ancak ilk ciddi enfeksiyon ya da tesadüfi bir görüntüleme ile ortaya çıkar.
Rutin gebelik ultrasonografisinde böbrek pelvisinin 4 mm (ikinci trimester) ya da 7 mm (üçüncü trimester) üzerinde genişlemesi antenatal hidronefroz açısından değerlendirmeyi gerektirir. Oligohidroamnioz (bebeği çevreleyen sıvının azalması), mesane dolup boşalmama döngüsünün izlenememesi ve böbreklerin görüntülenememesi daha ciddi tablolara işaret edebilir.
Altı aydan küçük bebeklerde açıklanamayan yüksek ateş, büyük çocuklarda sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, idrarda kötü koku ya da bulanıklık, yan ağrısı ve idrar yaparken yanma ya da ağlama; çocuk üroloğu tarafından değerlendirilmesi gereken başlıca bulgulardır. Ailede VUR ya da böbrek anomalisi öyküsü olan çocuklar belirtisiz olsalar dahi taranmalıdır.
Böbrekler, kendini yenileme kapasitesi son derece sınırlı olan organlardır. Bu nedenle doğumsal ürolojik anomalilerde gecikmiş tanı, geri döndürülemeyen hasara dönüşebilir. Kronik böbrek hastalığı, çocukluk çağı hipertansiyonu ve diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği vakalarının önemli bir bölümünün temelinde tedavisiz kalmış ya da geç tanı almış ürolojik anomaliler yatmaktadır.
Erken tanının değeri yalnızca böbrek fonksiyonunun korunmasıyla sınırlı değildir. Erken tanı ve uygun tedavi sayesinde gereksiz antibiyotik kullanımı azalır, enfeksiyon riski düşer ve ailenin kaygı düzeyi yönetilebilir bir seviyede tutulur. Öte yandan erken tanı, ameliyat kararının da daha isabetli alınmasını sağlar: gereksiz cerrahi önlenirken, gerçekten müdahale edilmesi gereken vakalar zamanında tedavi edilir.
| “Doğumsal ürolojik anomalilerde en büyük hata, 'çocuk büyüsün belki geçer' diyerek beklemeye geçmektir. Geçen her ay, korunabilecek bir böbrek fonksiyonunu tehlikeye atmak demektir.” — Prof. Dr. Ali Avanoğlu & Doç. Dr. Yaşar Issı, Avanoğlu & Issı Çocuk Ürolojisi |
Cerrahi tedavi kararı verildiğinde, sürecin çocuğa yaşına uygun bir dille anlatılması hem kaygıyı azaltır hem de uyumu güçlendirir. Çocuğun soruları görmezden gelinmemeli; ameliyat, uyku ve iyileşme süreci basit ve dürüst bir dille aktarılmalıdır. Ebeveynin sakin ve güvende olması, çocuğun da aynı hissi yaşaması için en temel koşuldur.
▶ İzleyin: Çocuk Ürolojisi Ameliyatının Çocuğa Anlatılması ve Çocuğun Uyumu
Bu videoda ameliyat öncesi çocukla nasıl konuşulması gerektiği, hangi kelimelerin kullanılacağı ve çocuğun sürece uyumunun nasıl sağlanacağı anlatılmaktadır.
Doğumsal ürolojik anomalilerin yönetimi; prenatal dönemden başlayıp ergenliğe kadar uzanan uzun bir süreci kapsar. Bu süreçte tanının doğruluğu, takip planının bireyselleştirilmesi ve cerrahi kararının isabetli alınması ancak bu alanda uzmanlaşmış bir çocuk üroloğu ile mümkündür.
Avanoğlu & Issı Çocuk Ürolojisi olarak İzmir'de; antenatal hidronefroz değerlendirmesinden VUR tanı ve tedavisine, üreteropelvik bileşke darlığı cerrahisinden uzun dönem böbrek sağlığının korunmasına kadar her adımda ailelere kapsamlı destek sunuyoruz. Kliniğimizde uygulanan 1 ameliyat — 2 doktor yaklaşımıyla her hasta birden fazla uzman gözüyle değerlendirilmektedir.
| “Erken müdahale ve titiz bir takip ile böbrek sağlığı korunan çocuklar tamamen normal ve sağlıklı bir erişkinlik hayatı sürdürebilirler.” — Prof. Dr. Ali Avanoğlu & Doç. Dr. Yaşar Issı, Avanoğlu & Issı Çocuk Ürolojisi |
Antenatal hidronefroz, VUR veya üreteropelvik darlık tanısı alan bir çocuğun ailesinin bilmesi gerekenler:
| “Doğumsal ürolojik anomalilerde en önemli adım ilk adımdır: doğru tanı, doğru zamanda, doğru uzman tarafından konulduğunda tedavinin geri kalan her aşaması çok daha kolay ve güvenli hale gelir.” — Prof. Dr. Ali Avanoğlu & Doç. Dr. Yaşar Issı, Avanoğlu & Issı Çocuk Ürolojisi |
3000'e yakın hipospadias ameliyatı deneyimiyle çocuk ürolojisinin duayen ismi.
Çocuk ve yetişkin ürolojisinde çift uzmanlık ile kapsamlı tedavi yaklaşımı.